Zagadnienie to dotyczy wszystkich logopedów bez wyjątku, tych, którzy pracują z noworodkami, przedszkolakami, dorosłymi, bez względu na zaburzenia - a mianowicie dokumentacja naszej pracy. W obecnych czasach m.in. my, terapeuci, musimy szczególnie uważać i dokładnie zapisywać wszystko, co robimy i co wiemy o pacjencie.

Główne powody zasadniczo są dwa: pierwszy - oczywisty - aby porządkować swoją pracę, mieć zapisane dane o pacjencie, przebieg terapii, postępy, efekty itp. Drugi powód to działanie poniekąd prewencyjne :) Mając udokumentowaną terapię mamy "zabezpieczenie" w potencjalnych sytuacjach spornych, czy wręcz roszczeniowych pomiędzy terapeutami i pacjentami (lub ich opiekunami).

Nie ma żadnych odgórnie narzuconych wytycznych co do sposobu dokumentacji logopedycznej. Nigdzie nie znajdziemy wymagań jak i gdzie zapisywać prowadzoną terapię. Nawet w placówkach publicznych takich jak szkoły czy przedszkola zajęcia logopedyczne można dokumentować w dziennikach, co najmniej kilku rodzajów. Ważne, aby taki dziennik był zgodny z wymaganiami MEN. Mamy zatem do wyboru np. dziennik zajęć logopedycznych, dziennik zajęć specjalistycznych, tzw. dziennik innych zajęć... i pewnie jeszcze kilka.

Mając dzienniki na biurku, musimy zapisać w nich w pierwszej kolejności dane osobowe naszych pacjentów. Dalej, zwykle są strony, na których zapisujemy: dane z diagnozy, skrótowy indywidualny program terapii oraz analizę, postępy, efekty terapii.  Oczywiście są też rubryki, w których notujemy obecności na zajęciach (to ważne) oraz tematy zajęć, a także przy każdej dacie krótką notatkę o pracy dziecka, zauważonych problemach/ postępach itp.

Pracując w szkole, oprócz dzienników warto mieć też osobny, swój własny sposób na dokumentację, czyli np. indywidualne karty terapii dla każdego pacjenta, gdzie możemy zapisywać wszystko to, na co w dzienniku nie ma miejsca, a co jest ważne w procesie terapii. Warto tam zaznaczyć np. czy pacjent w danym tygodniu ćwiczył w domu, czy nastąpił progres lub regres, co robiliśmy na zajęciach i odnotowywać ważniejsze osiągnięcia z danych zajęć, warto też w takiej własnej "bazie" zapisywać informacje o braku zeszytu na danych zajęciach.

Czy to jednak praca w szkole, czy w przychodni, czy w gabinecie prywatnym, indywidualne karty pacjenta to ważny element dokumentacji. Najlepiej mieć wszystko ułożone alfabetycznie. Przy każdym pacjencie w dokumentach trzymamy dane z diagnozy, kartę wywiadu z opiekunem pacjenta, trzeba też zapisywać/ dołączać informacje medyczne, które mają istotne znaczenie w procesie diagnozy i terapii. Zaznaczamy również, jakie badania i konsultacje lekarskie zaleciliśmy pacjentowi oraz czy zostały wykonane (zaznaczamy daty). Najlepiej dołączyć też wyniki badań medycznych, jeśli oczywiście pacjent/rodzic zechce takowe udostępnić. Takie informacje będą się pojawiać w przebiegu całej terapii, nie tylko na początku po diagnozie. Wszystko sobie na bieżąco zapisujemy we własnych kartach obserwacji lub w specjalnie założonych do tego notesach. To będzie dla nas istotna dokumentacja w przypadku, gdy efekty terapii są niewielkie, bo np. pacjent nie wykonał żadnych badań lub zabiegów, pomimo zaleceń.

W gabinetach prywatnych nie obowiązują oczywiście dzienniki, a sposób dokumentacji zależy indywidualnie od terapeuty. Możemy zakładać specjalne teczki, notesy, skoroszyty lub trzymać wszystko w pudełkach. Ważne, żebyśmy mieli tam porządek, aby można było w każdym momencie do tego wrócić, znaleźć potrzebne informacje, a w razie potrzeby móc przedstawić „czarno na białym” rodzicowi naszego pacjenta.

Co do rodziców/ opiekunów – bardzo istotne jest odnotowywanie rozmów i konsultacji z nimi. Najlepiej każdą rozmowę krótko opisywać: czego dotyczyła, jakie wskazania zostały przekazane itp. Opiekun pacjenta powinien pod taką notatką się podpisać. Mamy wtedy jasny znak w dokumentacji, że wszystko przyjął do wiadomości.

Oczywiście należy pamiętać, że dokumentacja pacjentów powinna być przechowywana zgodnie z RODO.

Maria Brzezińska, logopeda IEL

Interesuje Cię ten temat? Zajrzyj do oferty szkoleniowej, być może wkrótce w Twoim mieście odbędzie się szkolenie z tego zakresu. A może znajdziesz je w ofercie szkoleń on-line i webinarów:

👉 Szkolenia stacjonarne i online - kliknij tutaj

👉 Webinary - kliknij tutaj

👉 Szkolenia e-learningowe - kliknij tutaj

Umów się na wizytę

Wybierz specjalistę, u którego chcesz się poradzić: logopeda, neurologopeda, audiolog, trener emisji głosu i oddechu, psycholog, terapeuta Elektrostymulacji Logopedycznej

Tel.: +48 881 527 414

---

Zapisz się on-line

---

---